Дифференциальная диагностика аутистических расстройств у детей

Дифференциальная диагностика аутистических расстройств у детей

Звезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активна
 

Психическое развитие и социальная адаптация ребёнка с РАС в очень большой мере зависят от наиболее ранней диагностики.

В практике диагностике детей с РАС, особенно в первые годы жизни ребёнка, нередко представляет значительные трудности, так как эта дезонтогения в своих отдельных клинико-психологических звеньях имеет много общего с другими аномалиями психического развития у детей. Это обусловлено сходством ряда «возрастных» симптомов и возможной общностью других патогенетических механизмов аномального развития.

Проблема дифференциальной диагностики детей с расстройством аутистического спектра  представляет большую актуальность. В раннем возрасте  ошибочно диагностировались другие заболевания: невропатия, перинатальная энцефалопатия, последствия родовой травмы, олигофрения или ЗПР, детский церебральный паралич, алалия, глухота. Соответственно не назначалась адекватная терапия и, естественно, не ставился вопрос об особенностях воспитания.

Дифференциация с невропатией.

Ее сходство с 4-й группой детей с РАС проявляется в слабости физического тонуса, пресыщаемости, сенсоаффективной гиперестезии, чувствительности к перемене обстановки, нередкой тормозимости и ранимости в контактах, неустойчивости настроения, явлениях вегетативной дистонии, а также наличии двигательных стереотипий. Различие: при невропатии имеется стремление к контактам, двигательные стереотипии носят характер тиков; отрицательное отношение к перемене обстановки возникает обычно в объективно неблагоприятной ситуации; имеется способность имитации, отсутствуют типичные для детей с РАС особенности моторики, речи, восприятия.

Дифференциация с остаточными явлениями раннего органического поражения ЦНС.

Сходство со 2-й группой детей с РАС проявляется в психомоторной расторможенности, импульсивности, негативизме, нарушениях внимания, наличии судорожных припадков. Сходство с 3-й группой детей с РАС - в агрессивности, патологии влечений, склонности (при гидроцефалии) к рассуждательству, речевым штампам. Сходство с 4-й группой детей с РАС - в истощаемости, явлениях вегетативной дистонии. Различие: при церебрально-органической резидуальной патологии сохранено стремление к контакту, в расторможенности движений отсутствуют компоненты манерности, вычурности, в речи нет неологизмов, отставленных эхолалии. Следует, однако, отметить, что ряд из этих дифференциально-диагностических различий не может быть использован при органических формах детей с РАС, характеризующихся сочетанием аутистической и церебрально-органической симптоматикой.

Дифференциация с умственной отсталостью и ЗПР.

В этих случаях альтернативный подход неправомерен. При тяжелых формах, осложненных (либо обусловленных) церебрально-органической недостаточностью, может формироваться и умственная отсталость. Кроме того, в неблагоприятных условиях среды интеллектуальное недоразвитие аутичного ребенка может быть обусловлено "наложением на его аутистическую самоизоляцию явлений социальной депривации. При этих двух вариантах речь идет о так называемом "олигофреническом плюсе". Но относительно часты и случаи, когда постановка вопроса о дифференциации детей с РАС с умственной отсталостью и ЗПР правомерна. Это те достаточно многочисленные наблюдения, когда ошибочное впечатление умственной отсталости и ЗПР создается самими аутистическими особенностями поведения и деятельности. Сходство со 2-й группой детей с РАС проявляется в трудностях привлечения внимания, сложностях обучения бытовым навыкам, в манипулятивности игры, неразвернутости речи, задержке в развитии тонкой моторики. Сходство с 4-й группой детей с РАС - в пассивности, безынициативности, бедности речи, слабости психической активности. Различие: при умственной отсталости и церебрально-органической ЗПР сохраняются зрительный контакт, стремление к общению вообще; витальные потребности нередко усилены. Отсутствуют типичные для детей с РАС особенности речи, интерес к знаку, эмоциональная хрупкость. Нет явной разницы интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее.

Дифференциация с органической деменцией.

Сходство с 1-й группой детей с РАС проявляется в распаде целенаправленной деятельности с потерей речи, навыков, появлением полевого поведения, а также двигательных стереотипий; возникновении патологии после инфекции, травмы ЦНС. Различие: при органической деменции - отсутствуют грубые нарушения контакта, чаще резко усилены витальные потребности, распад речи - чаще по типу афазии, двигательные стереотипии - чаще по типу органических персевераций; типично появление неврологической симптоматики.

Частный случай - дифференциация 2-й группы детей с РАС с синдромом Ретта, связанным с прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС неясного, предположительно генетического происхождения и встречающимся только у девочек. Сходство - в двигательных стереотипиях, распаде приобретенных навыков, игры, контактов (в том числе - визуального), в речи - проявлении эхолалий, инверсии местоимений. Различие: при синдроме Ретта наблюдается особость стереотипных движений руками: "моющие", "заламывающие", как правило - по средней линии; профессирование атаксии и апраксии туловища и походки, большая частота и полиморфизм судорожных припадков, бруксизм (скрип зубами), эпизодические приступы учащенного дыхания, а также замедленного роста головы и конечностей.

Дифференциация с первичными нарушениями речи (сенсорной и моторной алалией, дизартрией).

Сходство этих нарушений речи с 1-й и 2-й группой детей с РАС - в "непонимании" речи окружающих, невыполнении словесных инструкций, отсутствии речи; с 4-й группой детей с РАС - в невнятности произношения, частых запинках. Различие: при органическом недоразвитии речи - сохранность невербальных коммуникаций (жестов, мимики), зрительного контакта, наличие возгласов с целью привлечь внимание; отсутствие разницы в "понимании" речи и внятности произношения в аффективно индифферентных или значимых для ребенка ситуациях, "прорывов" в аффекте слов иди фраз, а также эффективность логопедического вмешательства.

Дифференциация с глухотой.

Внешнее сходство глухоты с 1-й и 2-й группами детей с РАС - в отсутствии отклика на обращение, оборачивания на источник звука. Различие: в данных объективной аудиометрии; при глухоте - отсутствии реакции на звук, голос и в аффективно значимой ситуации, отсутствии слежения за движениями губ собеседника.

Дифференциация с детским церебральным параличом (ДЦП).

Сходство со 2-й, реже с 4-й группой детей с РАС в наличии мышечного гипо- и гипертонуса, запаздыванием формирования моторики, нарушениях плавности, синхронизации движений (в том числе - мимических), их силы, точности; двигательных стереотипиях, дизартрических расстройствах; нарушениях моторных действий с предметами, в том числе - в игре; наличие симбиотической связи с матерью; психической тормозимости, страхов, боязни нового; отставании в психическом развитии, а также нередкости вторичных аутистических проявлений. Различие: для ДЦП характерны отсутствие эффекта от кратковременного массажа; нарастание затруднений в движениях и речи по мере усиления аффективного к ним отношения; отсутствие вычурности, манерности движений. В симбиозе с матерью больше выступает компонент физической зависимости; при разлуке с ней - психические нарушения "органического" круга (усиление гипертензионного синдрома, саливации, гиперкинеза). Сохранен визуальный контакт. Страхи преимущественно адекватно замкнуты на физическую беспомощность. Психическая тормозимость связана с реальными трудностями, выраженными церебрастеническими явлениями. Нарушения эмоционального развития - чаще по типу "органического инфантилизма"; сочетании недостаточной дифференцированности эмоций с их определенной инертностью и монотонностью. Часто наблюдаются черты эгоцентризма, обусловленного гиперопекой. Характерна постепенность формирования аутистических черт именно как вторичных, обусловленных псевдокомпенсаторным уходом от реальных трудностей. Большое значение имеет массивность и специфика неврологической симптоматики.

Дифференциация с  Умственная отсталостью.

Между умственной отсталостью и аутизмом существует много схожих черт. Около 70% людей с аутизмом проявляют также умственную отсталость (Lerea, 1987). Д-р Фриман с коллегами (1991) подразделяет аутичных детей в возрасте до 5-6 лет на 3 группы:

  • приблизительно 50% проявляют также умственную отсталость в вербальных и невербальных навыках;
  • 25% показывают нормальный невербальный интеллект, но слабые речевые навыки;
  • 25% имеют нормальные вербальные и невербальные навыки.

Большинство аутичных людей проявляют очень разнообразные показатели интеллектуального функционирования при стандартном определении уровня умственного развития. Они плохо справляются с заданиями, требующими умения абстрактно мыслить, использовать символы и прослеживать логическую последовательность. С другой стороны, они часто прекрасно справляются с заданиями, требующими манипулирования предметами и зрительного восприятия пространства (Ritvo, Freeman, 1977).

Хотя ребенок с аутизмом может проявлять в какой-то степени умственную отсталость, диагностировать необходимо, прежде всего, аутизм, а не умственную отсталость, поскольку методы коррекции и обучения аутичных детей во многом отличаются от тех, которые используют при работе с умственно отсталыми детьми (Wing, 1979).

Чтобы дифференцировать аутизм от умственной отсталость необходимо определить "неровность" профиля развития ребенка. Дети, первичным нарушением которых является умственная отсталость, проявляют более общую задержку развития, чем дети с аутизмом. Дети с аутизмом имеют неровное развитие: они проявляют задержку развития в одних областях и норму в других; в то время, как умственно отсталые неаутичные дети имеют заде развития во всех областях. Необходимо также оценить развитие социальных, коммуникативных навыков и навыков символичной игры.

Дифференциация с  Шизофренией.

В прошлом (в некоторых странах - в настоящее время)некоторые исследователи рассматривали аутизм как разновидность шизофрении, и считали, что детская шизофрения и аутизм являются одним и тем же синдромом, и что аутизм ребенка развился в шизофрению взрослого (Bender, 1947, Сухарева, 1937; 1974; Башина, 1975; 1980; 1938 и некоторые другие).

В настоящее время большинство исследователей и специалистов в области аутизма признают, что аутизм является отдельной самостоятельной патологией, отличающейся от шизофрении и других нарушений.

Существуют некоторые общие черты между шизофренией и аутизмом, поскольку оба эти нарушения проявляются в спектре. Чрезмерная самоизоляция и ухода себя от социальных и эмоциональных контактов, характерные для тяжелых форм шизофрении могут казаться симптомами аутизма. Однако, есть ряд различий, которые могут помочь клиницистам отличить аутизм от шизофрении.

Аутизм проявляется в младенчестве или в раннем детстве, в то время, как шизофрения обычно обнаруживается в более позднем возрасте. В тех редких случаях, когда шизофрения начинается в раннем детстве, ребенок испытывает иллюзии и галлюцинации, м использует речь для описания своих иррациональных мыслей. Напротив, аутичный ребенок не использует речь, чтобы поделиться с другими своими мыслями, он, как правило, не испытывает иллюзий и галлюцинаций.

В большинстве случаев, при шизофрении бывают периоды ремиссии и нормального функционирования, в то время, как аутичные люди, обычно, не проявляют подобных колебаний в функционировании (Wing, Attwood, 1987).

Специфические нарушения развития речи (элективный мутизм, нарушение рецептивной речи и т.д.)

Аутизм может быть похожим на различные специфические нарушения развития речи, поскольку один из основных симптомов аутизма (и обычно, первый симптом, который волнует родителей) - это отставание речевого развития или полное отсутствие речи.

Очень часто родители детей, которым впоследствии диагностируют аутизм, обращаются, прежде всего, к логопедам-дефектологам, которым предстоит решить, страдает ли ребенок аутизмом или же каким-то другим нарушением развития речи. Чтобы понять природу трудностей развития речи ребенка, необходимо, прежде всего, изучить историю развития ребенка и проанализировать его интересы, отношения с другими людьми и стиль его игры.

Если у ребенка отсутствует речь, то проблема состоит в том, чтобы определить, является ли это элективным мутизмом или аутизмом. Дети с мутизмом проявляют некоторые навыки привлечения внимания других к тому предмету, который их интересует (указание на предмет с целью попросить его, подача или показ предмета другим людям с целью показать свой интерес к нему и т.д.) Дети с аутизмом редко используют жесты для общения.

Если у ребенка наблюдается задержка речевого развития, чтобы отличить аутизм от другого специфического нарушения речевого развития, необходимо, прежде всего, проанализировать, используется ли речь для коммуникации и взаимодействия с людьми, и определить, в каких аспектах языка и речи наблюдаются отклонения; этот анализ должен проводиться с учетом уровня общего развития ребенка.

Аномалии языкового и речевого развития аутичного ребенка (эхолалия, метафорический язык, неологизмы, игра слов, перестановка местоимений; необычная интонация и т.д.) отражают нарушения в когнитивной, социальной и коммуникативной сферах, в то время, как трудности экспрессивной и рецептивной речи неаутичных детей со специфическими нарушениями речи, показывают хотя незрелое и медленное, но относительно нормальное социальное развитие, такие дети могут использовать другие средства для выражения своих нужд и интересов, те они могут общаться.

Иногда очень трудно исключить нарушение развития речи при диагностировании аутизма у высокофункциональных аутистов. Для дифференциации аутизма и специфического нарушения развития речи разработаны специальные дифференциальные карты, которые помогают специалистам выяснить различия между аутизмом и нарушениями речи (например, Aarons, Gittens, 1993)

Список литературы:

  1. К.С. Лебединская, О.С. Никольская «Диагностика раннего детского аутизма».
  2. О. Богдашина «Аутизм: определение и диагностика».

© 2017 Детская психология от А до Я. Использование материалов возможно только при наличии гиперссылки на источник.
Дизайн и поддержка BTclub Ltd.